赵学峰看了她一眼，没有接话。

他安排了留观，让林述协助管理。

...

留观区。

郑美兰被安排在7床，靠窗的位置。窗户外面是医院的小院子，几棵槐树，叶子还没完全长出来，枝头有一些小小的嫩绿的芽。

护士帮她从轮椅上转移到了床上。她自己动的，不要人扶，动作慢但稳。

林述过来给她调液体：利尿剂。速度要控制好。太快伤肾，太慢效果不够。

他调好了滴速。看了一眼心电监护仪：心率92，血压138/82，血氧94%。

然后他按惯例做了一次简单的查体。

他掀开被子的下摆，看了一眼她的脚。

左脚，肿。他用拇指在踝关节上方的胫骨前面按了一下，凹下去了，松开手之后凹陷没有立刻弹回来，大概停留了四五秒才慢慢恢复。二度凹陷性水肿。

右脚。

也肿。

但不一样。

右脚比左脚肿得更明显：整个小腿看起来更粗一圈，皮肤绷得更紧，发亮；按下去的凹陷更深，恢复得更慢。

他停了一下。

心衰的水肿是全身性的，两只脚、两条腿应该肿得差不多。不对称——一侧比另一侧明显——要考虑局部原因。

最常见的局部原因：深静脉血栓。

他从护士站拿了一条软尺，量了两侧小腿最粗处的周径。

左侧：34厘米。

右侧：35.5厘米。

差了1.5厘米。

他看了一眼郑美兰的头顶：什么都没有，没有词条。

...

他去找赵学峰。

赵学峰在诊室里，刚看完一个患者，在电脑上写病历。

“赵老师。”

赵学峰的手指在键盘上停了一下，抬头。

“7床，社区转来的心衰老太太。我查体的时候发现双下肢水肿不对称，右侧小腿周径比左侧大1.5厘米，右侧皮肤更紧绷，怀疑DVT。”

赵学峰的目光从林述脸上移到了他手里的护理记录本上，上面写着测量数据。

“D-二聚体开了吗？”

“还没有。想先跟您说一下。”

赵学峰看了他一眼，点了一下头。

“开。”

化验送下去了，急查。

四十分钟后结果出来。

D-二聚体：3200ng/mL。

正常值上限500，升了六倍多。

D-二聚体升高不能确诊DVT——很多情况都会升高，心衰本身就会。但在升了六倍多、双下肢不对称水肿的背景下，DVT的可能性更大了。

到这里为止，一切都很顺利。

下一步应该是确诊。

林述站在赵学峰的诊室门口。他已经在脑子里准备好了下一句话——“赵老师，要不要做个CTPA确认一下？”

但他没有说出来。

因为他在走回来的路上想到了一件事。

郑美兰的肾。

CKD3期。肾小球滤过率——他翻了一下化验单——38 mL/min。正常人是90以上，她只剩了正常人的四成不到。

CTPA需要静脉注射碘对比剂。碘对比剂经肾脏代谢，在肾功能正常的人身上这不是问题，但在郑美兰这个基线上——造影剂肾病的风险显著升高。

造影剂肾病意味着什么？她的肾可能从CKD3期直接滑到CKD5期，终末期，需要透析。

每周三次，每次四个小时，去医院，接管子。

她七十四岁。从转诊单上看，独居。

谁送她去？每周三次，谁送？

他站在门口，没有说话。

赵学峰看着他。

“说。”

“7床的D-二聚体升了六倍，DVT的可能性很大。下一步应该确诊，但她的肾——GFR只有38，做CTPA要打造影剂。”

他顿了一下。

“风险很大。”

赵学峰靠在椅背上，两只手交叉放在腹部。

“你发现了问题，很好。”

停了一下。

“现在你告诉我——你怎么解决。”

林述站在那里。

做CTPA，确诊DVT，如果有肺栓塞也能一起看到，金标准。但造影剂可能毁掉她的肾。